Восстановление эректильной функции после уни - и билатеральной интерпозиционной трансплантации кав

R. Satkunasivam, S. Appu, R. Al-Azab, K. Hersey, G. Lockwood, J. Lipa, N. E. Fleshner

Рак предстательной железы наиболее распространенное злокачественное новообразование у мужчин, и большая часть мужчин подвергается радикальной простатэктомии. Последующее восстановление эректильной функции зависит от сохранности кавернозных нервов, проходящих в сосудисто-нервных пучках, которые проходят по заднелатеральной поверхности и верхушке простаты, и при возможности необходима минимизация наносимого повреждения. Но некоторым пациентам в связи с высокой вероятностью экстракапсульного распространения показана широкая униили билатеральная резекция сосудисто-нервных пучков для более качественного контроля над раком. Kim первым описал технику интерпозиционной трансплантации икроножного нерва после резекции сосудисто-нервных пучков для сохранения эректильной функции. В данном исследовании частота восстановления эректильной функции с использованием силденафила или без такового составила 43%. Последующие исследования использования данного подхода основывались на заборе икроножного нерва микрохирургической бригадой и его интерпозиционной транслантации. Позже внимание исследователей привлекла трансплантация генитофеморального нерва в связи с его прямой доступностью в операционном поле и меньшими неврологическими осложнениями после его удаления. Более того, этот нерв может изыматься хирургами-урологами.

Перед формированием сосудисто-нервных пучков автономные нервные волокна из тазового сплетения проходят через дорсомедиальную ножку мочевого пузыря. В то время как сохранение этих волокон во время радикальной цистэктомии важно для эректильной функции, при локально распространенном раке мочевого пузыря может потребоваться более агрессивная резекция.

Один из 36 пациентов умер на протяжении периода наблюдения, 33 пациента заполняли опросник по телефону или по электронной почте во время предварительного клинического визита, что составило 92%. Также, помимо вышеописанных данных, делался акцент на предмет парестезий в бедренной или мошоночной зоне, что может быть признаком повреждения генитофеморального нерва.

Учитывая небольшое количество участников, для описания данных использовались средние показатели и ранги, а также непараметрические тесты. Для сравнения эректильной функции использовались тесты Кохрана-Армитажа и Фишера. Групповые характеристики, такие как возраст на момент операции, послеоперационное время, уровень ПСА перед операцией и показатель Глисона сравнивались с использованием теста Манна-Уитни; кроме того, оценивалось наличие или отсутствие факторов риска с помощью теста Фишера. Эти показатели в каждой группе также оценивались как предикторы потенции с использованием одинаковых тестов.

C 2003 по 2006 г. у 36 пациентов проведена интерпозиционная трансплантация кавернозного нерва, из них у 94% в качестве трансплантата был взят генитофеморальный нерв во время тазовой операции. Операции включали радикальную простатэктомию (РП), радикальную цистэктомию с последующим формированием илеокондуита у 60% пациентов и ортотопического мочевого пузыря у 40% пациентов. В таблице представлены демографические характеристики 33 участников исследования.

Не отмечалось различий между группами в отношении эректильной дисфункции при унии билатеральной трансплантации нервов (р=0,97). Частота потенции в группе билатеральной интерпозиционной трансплантации кавернозного нерва составляла 38,5%, в подгруппах билатеральной трансплантации при не нервосохраняющей радикальной простатэктомии и билатеральной трансплантации при не нервосохраняющей радикальной цистэктомии 66,7 и 30,0% соответственно. В группе билатеральной трансплантации икроножного нерва частота потенции у реципиентов составляла 27,3%. У пациентов, подвергшихся унилатеральной трасплантации с контралатеральным сохранением нерва, частота потенции равнялась 31,3%.

Не отмечалось различий между группами унии билатеральной трансплантации в отношении частоты восстановления потенции по критерию Фишера (р=0,71). Вторая группа была статистически однородной по возрасту на момент операции и сроку после операции (тест Манна-Уитни, р=0,91 и 0,35 соответственно).

Анализ прогностических факторов восстановления потенции в группах относительно возраста на момент операции показал значительную вариабельность среди мужчин, которые подвергались билатеральной трансплантации нерва, со средним возрастом потентных и импотентных мужчин 51,0 и 63,5 года соответственно. Эректильная дисфункция перед операцией не являлась предиктором различий в потенции в группах унии билатеральной траснплантации. У мужчин, которые подвергались унилатеральной трасплантаци с сохранением контралатерального нерва, предоперационный уровень ПСА и показатель по шкале Глисона не были прогностическими факторами восстановления потенции.

8 пациентов сообщили о субъективных ощущениях парестезии и онемения в области мошонки и внутренней поверхности бедра. Однако это не было подтверждено неврологическими тестами.

Позже урологи проводили серию унилатеральной трансплантации генитофеморального нерва и обнаружили достижение достаточной эрекции у 14 (64%) из 22 мужчин. Важно отметить, что в качестве определения потенции использовалась возможность пенетрации и поддержания эрекции как минимум в 50% случаев. Унилатеральная генитофеморальная трасплантация нерва хирургами-урологами приводила в 27% случаев к отсутствию эректильной дисфункции. У пациентов, подвергшихся билатеральной генитофеморальной трансплантации, средняя частота потенции составляет 27,3%. В противоположность этому другая группа докладывала о частоте достижения эрекции, достаточной для пенетрации менее чем в 50% актов у 9% мужчин, и эрекции, достаточной для пенетрации более чем в 50% актов у 20% мужчин. Эти данные говорят о том, что генитофеморальный нерв имеет более длительный период восстановления эректильной функции, чем икроножный. Скорее всего это можно объяснить сравнительно небольшим калибром генитофеморального нерва или различными качественными показателями трансплантатов.

Демографические характеристики пациентов, подвергшихся интерпозиционной трансплантации кавернозного нерва во время радикальной простатэктомии (РП) или цистэктомии(РЦ).